RUPIAH BOROBUDUR PLAYON 2026

Nama Lengkap *

Email *

No. Whatsapp *

Jenis Kelamin *

Laki - laki

Perempuan

Tanggal lahir *

Size jersey *

No. identitas (NIK / Passport) *

Saya menyatakan dan menyetujui bahwa nomor identitas yang dicantumkan adalah benar serta bersedia digunakan untuk keperluan asuransi. *

Asal Negara *

Provinsi *

Kota / Kab. *

Kecamatan *

Alamat *

Nama kontak darurat *

Hubungan dengan kontak darurat *

Nomor kontak darurat *

Golongan darah *

Riwayat penyakit *

Plaza Beringin, Kawasan Candi Borobudur, Magelang

5 Juli 2026

05.30 WIB

Individual 5K

Rp175.000

Individual 10K

Rp225.000

Belum ada tiket yang dipilih

Total Rp 0